Verschillen in strafvervolging van fatale incidenten in Nederlandse zorginstellingen
Fatale incidenten in Nederlandse zorginstellingen leiden zelden tot strafrechtelijke vervolging, zelfs niet in ernstige gevallen in Eindhoven met Lunet Zorg en GGzE, meldt Nieuws Impuls.
Volgens een onderzoek van Pointer en De Gelderlander zijn er in de afgelopen 17 jaar 58 fatale incidenten geregistreerd in de jeugdzorg, gehandicaptenzorg en ouderenzorg. Van deze gevallen heeft het Openbaar Ministerie (OM) 30 onderzoeken ingesteld en zijn er 13 naar de rechtbank gestuurd. Sinds 2009 zijn er niet meer dan vier zaken tegen zorginstellingen daadwerkelijk voor de rechter gekomen.
In de praktijk wordt een dood in een zorginstelling niet automatisch door de rechtbank herzien. Het OM onderzoekt eerst de omstandigheden en besluit vervolgens of er vervolging volgt.
Een van de vroegste rechtszaken betrof Lunet Zorg in Eindhoven in 2009. Een 40-jarige man werd in een afzonderingskamer geplaatst op de locatie Eckartdal, waar hij vuur stichtte en ernstige brandwonden opliep. Hij overleed later in het ziekenhuis. De aanklagers stelden dat de dood het resultaat was van “een combinatie van tekortkomingen en omissies.” De rechtbank verwierp dit argument en sprak de instelling vrij.
Een tweede zaak in Eindhoven betrof GGzE in 2013. Een 29-jarige vrouw, Janneke, werd wegens ernstige psychische klachten opgenomen in de noodpsychiatrische afdeling van de Geestelijke Gezondheidszorg Eindhoven. Ze werd behandeld met het medicijn clozapine, dat naar verluidt werd toegediend door een arts in opleiding.
Een maand later overleed ze. Medische bevindingen wezen uit dat ze hypersensitief was voor het medicijn, wat leidde tot ontsteking van haar hartspier. De juridische procedure duurde 10 jaar voordat er een definitieve uitspraak in de beroepszaak kwam.
De rechtbank oordeelde dat de instelling in zijn verplichting “om tijdig medische zorg te bieden” had gefaald. Er waren meerdere waarschuwingssignalen die het personeel hadden moeten aanzetten tot anders handelen, waaronder specifieke gevallen van verwaarlozing en het niet reageren op de behoeften van de patiënt die in de zaak waren gedocumenteerd. De rechtbank concludeerde dat de dood aan GGzE was toe te rekenen. De instelling kreeg een voorwaardelijke boete van 19.500 euro, wat betekent dat ze alleen zou hoeven te betalen als er een volgende overtreding plaatsvond. Janneke’s ouders bekritiseerden de uitkomst; haar moeder zei: “Het is schandalig.”
Het bredere onderzoek identificeerde herhaalde soorten fatale incidenten in zorgomgevingen, waaronder branden, medicatiefouten, verdrinkingen, verstikking, overdoses, zelfdoding en vallen. In vijf gevallen stierven cliënten nadat ze fysiek waren vastgehouden door verzorgers.
Deskundigen stellen dat vervolging ongebruikelijk is, ondanks herhaalde en systematische problemen. Olga Floris, docent gezondheidsrecht en voorzitter van Klokkenluiders Gehandicaptenzorg, zei: “Het Openbaar Ministerie zou zorginstellingen veel vaker moeten vervolgen voor ernstige nalatigheid.” Ze voegde eraan toe: “Ondanks structurele tekortkomingen in de zorg wordt er zelden tot vervolging overgegaan.”
Het onderzoek heeft ook aangetoond dat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd geen statistieken bijhoudt over niet-natuurlijke overlijdens. Zorginstellingen zijn verplicht om zelf overlijdens te rapporteren en vervolgens interne onderzoeken uit te voeren. Floris waarschuwde dat het systeem effectief vastloopt: “Als gevolg hiervan sterven mensen onnodig en ontvangen zij vaak niet de juiste zorg.”
